c Mi a helyzet a méh heg szétválásával? d
 

 

Nyitólap

A tűz körül

Felkészülés a szülésre és az anyaságra

Hónapsoroló

Bach-virágterápia

Szüléskísérés

Hordozókendő-babahordozás

Kölcsönző

Piactér

Mosolyalbum

Kérdezz-felelek

Aktualitások

Magamról

Siratófal

Olvasnivalók

Elérhetőség

Linkajánló

Blog

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

(A VBAC angol nyelvterületen elterjedt rövidítés, Vaginal Birth After Cesarean = császármetszés utáni hüvelyi szülés.)

Mi az a méh heg szétválás?

A méh heg teljes szétválása életveszélyes az anyára, illetve a babára nézve, és azonnali sebészeti beavatkozást igényel.  Szerencsére a méh szakadása korábbi alsó-haránt metszéssel végzett császármetszés esetén ritka, kevesebb, mint 1% azon vajúdó nők körében, akik császármetszés után hüvelyi úton szülnek.  A méh falának az az oldala szakad végig, ahol előzőleg a császármetszés történt. A császármetszések többsége alsó haránt metszéssel történik. Ilyen metszésnél a legkevésbé valószínű a heg szétválása későbbi terhességnél, vajúdásnál és szülésnél.

A méhszakadás olyan nők között is előfordul, akiknek nem volt császármetszésük. Ez a fajta szakadás bekövetkezhet sokadik szülés után meggyengült méhizomzat miatt, fájáserősítő szerek túlzott használatakor, a méhen előzetesen végzett sebészeti beavatkozás vagy a fogó használata olyan esetben, amikor a fej már beilleszkedett, de még magasan van (mid-pelvic).

Néhány nőnek függőleges méhmetszése van, placenta previa (elölfekvő méhlepény), nagy baba, a baba harántfekvése (vízszintesen fekszik a medencében) vagy korán meginduló farfekvéses szülés miatt.

Amikor császármetszés után tervezett hüvelyi szülésről van szó, fontos megállapítani, ha előzetesen függőleges vágás történt, hogy az adott várandósság idején a méhtest nem rugalmatlan-e. A hegszétválás kockázata alacsony függőleges vagy vízszintes heg esetén ugyanolyan magas, 1-7%.

Néhány nőnek „T” vagy „J” alakú vagy fordított „T”-re hasonlító heg van a méhén.   Ezek a hegek nagyon ritkák. „T” formájú heg esetén becslések szerint 4-9% közötti a repedés kockázata.

Ritkán előfordul, hogy a nők méhén klasszikus (függőleges) heg van a méh felső részén (a méhtesten). Ezt a fajta metszést akkor használják, ha a baba far- vagy harántfekvésű, rendellenes méhforműjú nőknél, koraszülött babáknál, illetve olyan extrém körülmények esetén, amikor az időnek döntő jelentősége van.

A beszámolók szerint az ilyen típusú hegnél a szétválás kockázata 4-9 % közötti. A klasszikus hegnek a méh gyenge és sebezhetőbb részén bekövetkező szakadása hevesebb és komolyabb következményekkel jár az anyákra és a babákra nézve. Azoknál az anyáknál, akik több gyermeket szültek és klasszikus heg van a méhükön, nagyobb a méhrepedés kockázata.

Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium (ACOG), a Kanadai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium (SOGC) és a Brit Királyi Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium (RCOG) ismételten császármetszéses szülést javasol azoknak a nőknek, akiknek klasszikus heg van a méhén.

Melyek a méhszakadás tünetei?  

A méhrepedést nem lehet előre megjósolni vagy diagnosztizálni. Hirtelen következhet be a vajúdás vagy a szülés alatt.  Néhány tanulmány javasolja a heg vastagságának ultrahangos mérését vagy a vajúdás alatti kontrakciók mintázatának szoros nyomon követését, ezzel talán megelőzhető a heg szétválása. Azonban nincs elég információ ezeknek a módszereknek a széles körű alkalmazásához.

Néhány tünet megállapítható, de nem szükségszerűen jelentkezik minden esetben. A következő tünetek jelentkezhetnek méhrepedésnél.

·         Hüvelyi vérzés

·         Éles fájdalom a kontrakciók között

·         Az összehúzódások lassulnak vagy kevésbé intenzívek

·         Hasi fájdalom vagy nyomásérzékenység

·         A magzat fejének visszahúzódása (a bab feje visszamegy a szülőcsatornába)

·         Kidudorodás a fancsont alatt (a baba feje kinyomódik a repedésen át)

·         Éles fájdalom a körábbi heg helyén

·         Tónustalan méh (puha izmok)

Mind a mai napig a tanulmányok azt mutatják, hogy a méhrepedés kimutatható CTG-vel, mivel a tanulmányokban szereplő nőket a vajúdás alatt elektronikusan megfigyelték vajúdás alatt. Bár néhány ápoló gondosan megfigyeli a VBAC vajúdást fetoszkóppal vagy Doppler-készülékkel (ultrahang), VBAC tanulmányokban még nem publikálták ezt a módszert. Az ACOG, SOGC és a RCOG irányelvei szerint VBAC során vajúdó nőknél ajánlott a CTG.

Abnormális magzati szívhangok, változó lassulás vagy bradycardia (lassú szívritmus) társul a méhaszakadáshoz. Fontos megjegyezni, hogy méhrepedés bekövetkezésekor a vajúdás olykor folytatódik, a méh tónusának vagy a kontrakciók nagyságának csökkenése nélkül.

Milyen gyakran fordul elő a császármetszés hegének szétválása?

Azoknak a nőknek, akik korában császármetszéssel szültek, a szakadás a korábbi heg oldalán következik be. Tucatnyi tanulmány számol be arról, hogy azoknál a nőknél, akiknek korábban egy alsó-harántmetszéssel végzett császármetszésük volt, a méhrepedés kockázata 0,5-1,0 % közötti.  Azoknál a nőknél, akiknek egynél több alsó-harántmetszéssel végzett császármetszésük volt, a kockázat kicsivel magasabb lehet. Egy tanulmány tervezett VBAC esetén vizsgálta a méhrepedés kockázatát. A több mint tíz évig tartó vizsgálatot egy olyan egyetemi klinikán végezték, ahol gyakori a sürgősségi császármetszés, ez a következő eredményt hozta:

Méhrepedés kockázata alsó harántmetszésű heg esetén* Revised 10/14/2002

Előzetes császármetszések száma

Sikeres VBAC aránya

Repedések aránya

Perinatális halálozás

10,880 tervezett VBAC egy heg esetén

83%

0.6%

0.018%

1,586 tervezett VBAC két heg esetén

76%

1.8%

0.063%

241 tervezett VBAC három heg esetén

79%

1.2%

0

 Source: Miller, D. A., F. G. Diaz, and R. H. Paul.1994. Obstet Gynecol 84 (2): 255-258

*Ebbe a tanulmányba azokat a nőket is beleszámították, akik farfekvéses babákat, ikrek szültek és akiknél oxytocint használatak

 

Mekkora a méhrepedés kockázata összehasonlítva bármely más vajúdási komplikációkkal, akkor, ha az anya előzetesen császárral szült vagy nem?

Azoknál a nőknél, akik spontán kezdenek el vajúdni, a beszámolók alapján 1%-nál kisebb a méhrepedés előfordulása, és a kockázat hasonló vagy kisebb, mint bármely más előre nem látható komplikációnak a vajúdás vagy a szülés alatt.

Orvosi szakértők megállapították, hogy a méhrepedés kockázata egy előzetes alsó-harántmetszés esetén nem magasabb, mint bármely más, előre nem látható komplikációnál, úgymint magzati distressz, korai lepényleválás okozta anyai vérzés vagy a köldökzsinór előesés.

Elismert tanulmányok arra a következtésre jutottak, hogy annak valószínűsége, hogy egy nőnek sürgősségi császármetszésre lesz szüksége más komplikáció miatt, hozzávetőlegesen 2,7% vagyis 30-szor nagyobb, mint a méhrepedés kockázata. 

2000-ben, hozzávetőlegesen 4 millió élveszületésre az Amerikai Egészségügyi Statisztikai Központ a következő komplikációk előfordulásáról készített jelentést a vajúdás és a szülés alatt:

Az alsó táblázat összehasonlítja a méhrepedés kockázatát (alsó-harántmetszésű heg esetén) más, előre nem látható vajúdási és szülési komplikációkkal.

2000-ben jelentett vajúdási és szülési komplikációk az USA-ban

1000 élveszületésre jutó arány

Köldökzsinór előesés

1.9

Magzati distress

39.2

Placenta leválás

5.5

 

 

Forrás: CDC: NCHS: Births: Final Data for 2000
www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr50/nvsr50_05.pdf

 

 

Méhrepedés aránya 100 VBAC során vajúdó nő esetén, az egész világra kiterjedő vizsglat alapján (0.09 to 0.8 %)

0.9-8.0

 

Forrás: Enkin et all 2000. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth.

A Vermont/Nem Hampshire VBAC Terv adataiból látható, hogy 1000 VBAC során vajúdó nőből 5-nél állt fenn a méhrepedés kockázata, összehasonlítva a tervezett császármetszéssel szülő nőkkel, ahol 1000 nőből 2-nél.  

Az RCOG állítása szerint Britanniában a méhrepedés nagyon ritka komplikáció, de gyakoribb azon nők körében, aikik VBAC során vajúdnak (10.000-ből 35), szemben azokkal, akiknek tervezett ismételt császármetszésük volt (10.000.ből 12).

Mi történik, ha bekövetkezik a heg szétválása?

Habár a méhrepedés a VBAC során vajúdó nők között ritka, bekövetkeztekor gyors császármetszésre van szükség.

Minél hosszabb ideig tart diagnosztizálni a méhrepedést és reagálni arra, annál valószínűbb, hogy a baba, illetve a méhlepény a méhfalon keresztül a hasüregbe jut, növelve az anyánál a vérzés és a babánál a neurológiai szövődmények kockázatát, nagyon ritkán halállal végződhet.

Az Útmutató várandóssághoz és szüléshez - egy nemzetközileg elismert, tényeken alapuló írás - szerzői szerint bármely váratlan vészhelyzet esetén a szülést megkönnyíti a jó orvosi felszereltség a VBAC során vajúdó nőknek.  

Amíg az ACOG irányelvei korábban 30 perc reakcióidőt engedélyeztek a sürgősségi császármetszés végrehajtására, az ACOG által átdolgozott VBAC útmutatója szerint (1999 és 2004) a VBAC levezetésére alkalmas létesítményeknek az alábbi feltételeknek kell mefelelniük: hozzáértő orvos, aki sürgősségi császármetszést tud végezni, altató személyzet, és egy azonnal mozgósítható műtős személyzet.  Az SOGC "azonnali beavatkozást és sürgősségi laparatomiát (hasüreg feltáró műtétjét)” javasol a méhrepedés gyanúja esetén. Az RCOG ajánlásaiban a „azonnali császármetszés és a helyszíni vérátömlesztés feltételeinek” biztosítása szerepel.  

A létesítmények (szülőotthonok?) különféle előírásokat, ajánlásokat fogalmaznak meg a VBAC-re és a méhrepedés és egyéb váratlan komplikációk reakcióidejére. Az Egyesült Államokban működő sok egészségügyi intézmény kijelentette, hogy nem rendelkeznek a méhrepedés azonnali műtétéhez szükséges feltételekkel, ezek jelenleg nem vállalják a VBAC-val vajúdók ellátását(?). A VBAC-t támogatók felhívják a figyelmet arra, hogy a nők elbizonytalanítása és félrevezetése -a publikált orvosi műhiba perek negatív eredményei által- az ellátás minőségén kellene javítani

Dr. Bruce L. Flamm, a VBAC elismert kutatója figyelmeztetett arra, hogy amennyiben az amerikai orvosok elbizonytalanítják a VBAC-t tervező nőket, és helyette elfogadják az ismételt császármetszés választhatóságát, úgy ez „évente 100,000-rel több császármetszést eredményez. Az pedig elkerülhetetlen, hogy ilyen hatalmas számú műtét súlyos kockázat nélkül járjon, beleértve az anya halálát is.”

A méhrepedésnek milyen következménye van az anyákra és a babákra?

A tanulmányok túlnyomó többsége a méhrepedések ritka előfordulásáról számol be, ha a vajúdást gondosan figyelemmel kísérik, a szülést kísérő személyzet felkészült a császármetszés utáni hüvelyi szülésre, gyors orvosi beavatkozásra van lehetőség, és az anya és a baba is jó egészségi állapotban van. Egy olyan Kaliforniai kórházban végzett kiterjedt vizsgálat szerint, ahol 24 órás sürgősségi ellátás van, a következmények a babákra nézve jobbak ott, ahol 18 percen belül megtörténik a beavatkozás

A gyors császármetszésnek köszönhetően a méhrepedés miatti magzati halálozás rendkívül alacsony. Három nagy tanulmány alapján, amely a VBAC során bekövetkező méhrepedés miatt meghalt babák számát vizsgálta, a következőt állapította meg: 

VBAC során vajúdó anyák száma

Méhrepedés következtében meghalt babák száma

Hivatkozás

17,613

5

Rageth, et al 2000

10,000

3

Rosen, et al 1991

5,022

0

Flamm, et al 1994

 

The Vermont/New Hampshire VBAC Project eredményei azt mutatják, hogy a VBAC során a csecsemő halálozási arány 6 csecsemő/10000, míg a tervezett császármetszés során 3 csecsemő/10,000.

Azon nők esetében, akik megfelelő terhesgondozásban részesülnek, tapasztalt és jól képzett kórházi személyzet áll rendelkezésre, valamint a vajúdásra és az esetleges azonnali beavatkozásra fölkészült, jól felszerelt intézményben szülnek, rendszerint kedvező kimenetelű a VBAC. Azoknál a nőknél ellenben, akik otthon tervezik a VBAC vajúdást,számításba veszik és terveket készítenek a méhrepedés esetére. Császármetszés utáni otthonszülést sem az amerikai, sem a kanadai, sem a brit szakmai irányelvek nem ajánlják.

Azok a nők, akik alternatív szülőotthonban történő vajúdást terveznek, szintén elgondolkodnak azon, milyen azonnali segítséget kaphatnak méhrepedés esetén.

Az USA akkreditált szülőotthonaiban történő VBAC-ről bővebben olvashat az alábbi oldalon: www.birthcenters.org.

Hogyan lehet csökkenteni a méhrepedés kockázatát?

Habár nem lehet előre megjósolni, mely nőnél tapasztalható méhrepedés VBAC vajúdás alatt, a legújabb tanulmányok emlékeztetnek arra, hogy az alábbi esetekben magasabb a méhrepedés kockázata:

·         Oxytocinnal, prosztaglandin készítményekkel vagy misoprostollal (Cytotec) indított vajúdás

·         Az előzetes császármetszésnél egyrétegű varrást alkalmaztak (egyrétegű zárás – az elmúlt években gyakran így rövidítik le a műtéti időt) szemben a kétrétegű varrással.

·    Olyan nőnél, aki az előzetes császármetszés után 24 hónapon belül lesz várandós és vajúdik VBAC szándékával

·         30 évesnél idősebb nő esetén

·         Az előző császármetszés következtében láz lépett fel az anyánál

·         Ha az előzetes császármetszésnél klasszikus vágást alkalmaztak

·         A nőnek 2 vagy több előzetes császármetszése volt

Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium a prosztaglandinokkal indított vajúdást ellenzi, amennyiben a szülőnőn korábban császármetszést végeztek. Hasonlóképpen, a Kanadai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium álláspontja szerint a misoprostol növeli a VBAC vajúdó nők esetében a méhrepedés kockázatát, ezért használata nem javasolt.

Informed Choice-Informed Refusal

A hatályos amerikai szabályozás és az orvos-etikai útmutatók értelmében azon nőknek, akik korábban egyszer császármetszéssel szültek, lehetőséget ad a VBAC vajúdás és az újabb császármetszés közötti választásra.. Az ACOG álláspontja:

"Egyértelmű, hogy a páciens jogosult közreműködni orvosával a gyógykezeléssel és a  vizsgálatokkal kapcsolatos döntési folyamatban.” Amennyiben a pácienst teljeskörűen tájékoztatják a beavatkozás veszélyeiről és előnyeiről, úgy a betegnek joga van eldönteni, hogy vállalja-e a különféle vizsgálatokat, orvosi beavatkozásokat, vagy választ a lehetséges kezelések, vizsgálatok, orvosi beavatkozások közül. Hasonlóképpen a jól informált beteg önrendelkezési joga a kezelés, vizsgálat, orvosi beavatkozás elvégzésének visszautasítása. A beteg választása, miszerint lemond az orvosa által felajánlott vizsgálatról, kezelésről, műtétről, tájékozott visszautasítást jelent.”

Azok a nők, akiket a terhesgondozás során kérdései feltételére, információgyűjtésre, aggodalmai megbeszélésére bátorítanak, tájékozott döntést tudnak hozni azzal kapcsolatban, hogy VBAC-t vagy ismételt császármetszést válasszanak.

For additional information see Making Informed Decisions and Patient Rights.

Hivatkozások:

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)  July 1999. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery Practice Guidelines. Practice Bulletin Number 5.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)  July 2004. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery Practice Guidelines. Practice Bulletin Number 54.

Bujold, E. et al. 2002. American Journal of Obstetrics and Gynecology 86 (6) :1326-30.

Enkin et al 2000. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.

Flamm, Bruce. 1990. Birth After Cesarean, a consumer guide book.

Flamm, B. and E.J. Quilligan, Editors 1995. Cesarean Section Guidelines: Appropriate Utilization.

Flamm, B.L. 1997. Obstetrics and Gynecology 90 (2):312-315.

Institute for Clinical Systems Improvement 1998. Health Care Guidelines G32. Vaginal Birth After Cesarean. On-line www.icsi.org/guide.

Leung, A.S., E.k. Leung, and R. H. Paul 1993. American Journal of Obstetrics and Gynecology 169(4): 945-50.

Lydon-Rochelle, M. et al 2001. New England Journal of Medicine 345(1):3-8. Norther New England OB Group 2003.  Birth Choices After Cesarean, from the Vermont/New Hampshire VBAC Project.  Available free from .....

Rageth, J.C., C. Juzi, and H. Grossenbacher 1999. Obstetrics and Gynecology 93(3):332-337.

Shipp, TD et al 2001. Obstetrics and Gynecology 97(2):175-77.

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, December1997. Clinical Practice Guidelines Policy Statement: Vaginal Birth After Previous Cesarean Birth. (Number 68). [acrobat pdf]

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, December1997. Clinical Practice Guidelines Policy Statement: Vaginal Birth After Previous Cesarean Birth. (Number 147). [acrobat pdf]

Zelop, C.M. et al 1999. American Journal of Obstetrics and Gynecology 181(4):882-6.